随着经济社会的发展和人们生活方式的变化，我国高血压、糖尿病等慢性疾病患病率持续增加，慢性病也成为国家医疗开支的巨大负担，为了更好地实施慢性病的有效防控管理，国家慢性病防治中长期规划中提出医防融合的重要理念。

“要打好慢性病一体化管理攻坚战，当务之急是，以信息化建设为平台，以智慧医疗为抓手，在紧密型医共体构架下，建立慢性病县乡村一体化管理新模式。”这是宁化县总医院领导班子在2018年，甚至更早就已考虑到的问题。

2019年，宁化县总医院启用县域健康管护监控平台，通过建立县、乡、村三级信息管理平台和APP管理端，对全县高血压、糖尿病患者进行分类、分标、分级、分片管理，做到实时监测，保障检查结果真实性、及时性、有效性。

2021年，宁化县总医院与时俱进，将县域健康管护监控平台升级打造，集健康筛查、监测、干预、指导、教育、多级转诊、随访、家签等于一体，把医防融合、全民健康管护及慢性病一体化管理系统工程信息化，是三明医改再出发“六大工程”的重要举措。

而这也让更多的像黎承福这样的基层医生能更高效地从事基层医疗工作，腾出手来为基层群众防病、治病。

距离县城17公里的宁化县济村乡洋地村，住着一个66岁的李婆婆，她患高血压、糖尿病多年，长期伴有头晕头痛，血压和血糖控制一直不太理想。常年在外务工的家人十分担心她，“怕她一个人在家，晕倒都没人知道”。

洋地村卫生所在逐户对村域内35岁及以上常住高危人群的“一户一表”免费筛查中，了解到李婆婆的情况，将她纳入管理。村医定期上门入户测量血压血糖数据，通过物联网的血压计和血糖仪实时上传至县域健康管护监控平台，分管负责医师在线监管，对控制不稳定的病人进行转诊，由县级医师接收并干预处理。

在这一闭环管理下，李婆婆的血压、血糖控制得比较稳定，家人也放心多了。

宁化县总医院负责人告诉记者，多年的努力下，总医院成立了县级4大慢性病管理中心，即高血压病管理中心、2型糖尿病管理中心、严重精神障碍患者管理中心、结核病管理中心，形成了“1+1+1”家庭医生签约模式，目前已组建221支由县级专家与乡级医生、村级医生组成“1+1+1”慢病团队。

截止2021年，全县已管理高血压患者16636人、糖尿病患者5235人、结核病患者84人、严重精神障碍患者1114人，规范管理率均达92%以上。

▲村医进行慢性病入户筛查

什么是“医防融合”？通俗地说，就是把全人群的健康管理起来，既要治病也要防病，让得病了能得到合理的诊治，让老百姓少生病。

以糖尿病的防与治为例，仅仅靠吃药、打胰岛素不能很好地防治疾病，前期要筛查，做到早发现；后期还要综合防治，包括饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育等，把这些环节都衔接起来，就是“医防融合”。

今年以来，宁化县总医院实行“一病多方”制度，建立了集预防、治疗、康复等综合健康服务为一体的标准化示范门诊。

记者看到，在宁化县总医院医生开具的处方单上，不仅有药物处方，而且有饮食、运动、心理、疫苗等处方，可谓“一病N方”。也就是说，医生不只是看病开药，而是从单纯医疗业务管理转向了县、乡、村全维度的健康管护，主动地全方位、全周期地管好群众的健康。

采访中，不少患者告诉记者，近年来确实感受到“医生变了”，“以前要排队求诊，现在是医生主动上门，不仅为我们治病，也教我们怎么变得更健康”。

这一转变直接带来的利好是，以高血压、糖尿病为主的慢性疾病高危患者减少了，医疗费用明显下降，大大改善了“一人生病，全家返贫”的窘境。

习近平总书记来闽考察时强调：“健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。”如何让“健康是1”落在实处？如何让以健康为中心的理念深入人心？

近年来，宁化县总医院致力于搭建“大健康”传播平台，除了在省内首家全面启用“床头码移动宣教系统”，通过扫一扫床头码，健康知识入眼、入脑、入心；宁化县总医院医生也加入到线上线下宣教的阵营。在医院开展的医防融合讲座、全民健康大讲坛中，他们当“主播”，开讲了23期讲座，录播二十四节气中医健康养生知识宣传视频及健康到“宁”家系列科普短视频；在机关企事业单位推行工间操制度，增强广大干部职工身体素质；随总医院成立的心肺复苏团队深入社区、中小学、机关单位，开展心肺复苏知识培训“四进”活动，“手把手”专业指导老百姓心肺复苏术……以具体、实在的行动，推进以医带防、以防促医、医防融合，持续增强人民群众获得感、幸福感、安全感。