2021年9月，福建省三明市印发《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，三明市宁化县高度重视，积极贯彻医防融合、全民健康管护、慢病防控“关口前移，重心下沉”等要求，探索医防融合的大健康服务模式，依托紧密型医共体，建立全民健康管护新模式，促进慢病精细化、个性化管理，切实保障人民群众健康。

2021年，宁化县总医院将2019年11月启用的“慢病监测数据管理平台”升级为“居民健康管护平台”，以智慧医疗为抓手，以互联网、物联网为依托，推进医防融合数字化、信息化建设。

“居民健康管护平台”集健康筛查、监测、干预、指导、健康教育、多级转诊、随访、家医签约等功能于一体。基于县、乡、村三级信息管理平台和管理端App，村医可通过智联云医血压仪、血糖仪，对全村慢病患者进行健康管理、用药指导和高危患者转诊。仪器将检测出的数据上传到管护平台，患者检查信息和身份证相对应，确保随访信息的真实性、数据上传的及时性、患者治疗的准确性。平台对全县高血压、糖尿病患者进行分类、分标、分级、分片管理，做到实时监测，保障检查结果的真实性。

截至2021年，全县已管理高血压患者16636人、糖尿病患者5235人、结核病患者84人、严重精神障碍患者1114人，合计管理慢性病患者23069人，对筛查出的高血压、糖尿病患者规范管理率均达85%以上。

为进一步提升基层慢病防治管理水平，全面落实慢病“分区、分级、分类、分标、积分制”管理，县总医院落实家庭医生签约履约服务，对筛查出的常见慢病患者进行健康指导与干预。

宁化县共有15个乡镇卫生院、1个社区卫生服务中心、8个社区医养结合卫生服务站、212个村卫生室。县总医院组建了221支“1﹢1﹢1”慢病管理与家医签约团队，其中包括：县级慢病专家37人、乡级医生88人、村医374人。县总医院还成立了高血压病管理中心、2型糖尿病管理中心、严重精神障碍患者管理中心、结核病管理中心。

慢病管理与家医签约团队以户为单位，对35岁及以上常住高危人群进行免费筛查，对筛查出的慢病患者进行指导与干预，将确诊的高血压、糖尿病等患者及时纳入管理。

慢病管理中心将县域内就诊的高血压、2型糖尿病患者信息反馈给各分院，各分院通过核对，及时把未纳入管理的慢病患者纳入管理。村医负责为村民测量血压、血糖等，并将数据上传至管护平台。

慢病管理中心每日收集平台中血压、血糖较高或较低的红标高危患者信息，反馈给包片专科医生，专科医生负责对患者进行药物调整、健康指导；血压、血糖控制不满意的患者，县级专家可通过远程诊疗系统，对乡村两级医生进行线上指导，为患者进行诊疗；血压、血糖长期控制不满意的患者，可通过系统进行上转，由县级医生干预处理，待血压血糖稳定后，再下转接受康复治疗。

2021年，县总医院高血压患者住院量达93人次，2型糖尿病患者住院量达142人次，高血压、2型糖尿病患者医疗总费用达111.89万元，比2020年均有所下降。2021年，县总医院筛查高血压并发症住院患者71人次，辖区内在管高血压患者16618人，并发症住院率为0.43%；筛查糖尿病并发症住院患者73人次，辖区内在管糖尿病患者5189人，并发症住院率为1.41%。

近年来，福建省推进“一病五方”制度，即为慢性病、常见病多发病、肿瘤、中医药、传染性疾病、地方病、营养性疾病、儿童青少年疾病、精神类疾病、职业病患者，开具医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方。

2021年，县总医院通过门诊系统开具“一病五方”处方达58095人次，占门诊总量的12.44%。其中，纸质处方达48461人次、电子处方达9634人次。

2019年3月以来，县总医院进一步完善基本药物配备使用政策，保障基层慢病防治所需基本药品，确定了医共体内同质同价的慢病药品目录，共下沉药品105个品种，解决了基层慢病药物短缺的问题。目前，村卫生室药房均设有慢病药品专柜。同时，医共体开展村医免费送药服务，对建档立卡、经济困难、行动不便的患者，村医免费送药上门，提高了患者服药率和血压、血糖控制率。

宁化县聚焦健康主要影响因素、突出问题和重点人群，打造多形式健康宣传阵地，将健康文化传播到社区、公园、广场、庭院、步道，设立志愿服务健康驿站，增强群众健康体验感。

县总医院与县融媒体中心合作，推出健康大讲堂、中医二十四节气、健康知识科普短视频等栏目，引导群众养成科学健康的生活方式。

县总医院还发挥床头码移动宣教系统的作用，为患者和家属提供健康宣教、满意度调查、出院随访等服务。医院通过多种形式的健康教育宣传，推动健康管护体系下的医防协同、融合发展，为群众提供全周期、一体化、连续性医疗卫生与健康服务，提升全民健康素养，筑牢群众生命健康的“上游堤坝”。